Abortos repetidos. Da doce espera à amarga decepção
Os abortos repetidos podem obedecer a múltiplas causas. Muitas vezes, através de um diagnóstico preciso, é possível indicar o tratamento mais apropriado para cada situação, com importantes possibilidades de êxito.
Não existe nada mais traumático para uma mulher do que perder uma gravidez devido a um aborto. E embora a maioria consiga ter um filho saudável numa gravidez posterior, a perda pode repetir-se. Geralmente, a definição de abortos repetidos ou habituais, ou infertilidade, aplica-se na perda de três gravidezes ou mais de forma consecutiva. Fala-se então de infertilidade quando o casal consegue a gravidez, mas não a pode levar a termo, porque em algum momento – durante o primeiro ou o segundo trimestre (muito raramente é no terceiro) – se produz uma perda. Esterilidade, pelo contrário, é a impossibilidade de conseguir a gravidez.Gravidez química e gravidez clínicaAs perdas embrio-fetais espontâneas podem definir-se com distintos nomes, segundo o modo como foi diagnosticada a gravidez. Fala-se de aborto bioquímico quando a gravidez se detectou mediante um teste, mas não chegou a documentar-se a presença do saco gestacional através da ecografia. Neste caso, é possível que o problema se tenha apresentado na implantação do embrião. No aborto clínico, pelo contrário, a gravidez tinha sido documentada pela presença do saco gestacional mediante uma ecografia.
Clinicamente, a detecção da gravidez costuma manifestar-se de formas distintas. Às vezes, produz-se o aborto propriamente dito, com a expulsão do produto da concepção de forma completa ou incompleta, através da perda de sangue. Neste último caso, pode requerer-se uma intervenção cirúrgica para eliminar o tecido residual. Outras vezes, pode não haver perdas de sangue, e tratar-se de uma gravidez anembrionária, onde a ecografia permite documentar a presença do saco gestacional, mas não de um embrião no seu interior.
As causasEstatisticamente, o risco de sofrer um aborto devido ao acaso oscila entre os 15 e os 18 porcento. A possibilidade de que um casal tenha dois abortos consecutivos devido ao acaso, como acontecimentos independentes, é de 5 por cento, e este índice diminui para menos de 0,5 por cento na terceira tentativa. No entanto, se a primeira perda não obedece ao acaso, o risco de que a situação se repita na segunda gravidez eleva-se para 25 por cento, e aos 35 por cento depois de dois abortos consecutivos. Por esta razão, se a mulher teve dois abortos seguidos, deve consultar um especialista, para estabelecer as causas que motivaram as perdas.
Aspectos genéticosEmbora os motivos da infertilidade possam ser múltiplos, uma elevada percentagem de gravidezes perde-se por causas genéticas (um “mau” espermatozóide, um “mau” óvulo, ou um defeito no embrião produzido durante o processo de fertilização). Geralmente, tratam-se de mutações cromossómicas que impedem o desenvolvimento do embrião. Habitualmente, os problemas genéticos associam-se a perdas de gravidezes anembrionárias, aquelas em que se forma o saco, mas não se consegue visualizar o embrião, situação que pode comprovar-se mediante uma ecografia entre a sexta e a oitava semana.
Por vezes, estas perdas podem ser aleatórias, ou seja, que justamente “esse” óvulo, “esse” espermatozóide, ou “esse” embrião, foram os causadores do aborto. Mas outras vezes, as alterações genéticas não são isoladas, mas sim resposta a algum transtorno materno ou paterno que é necessário identificar mediante uma análise a ambos os membros do casal.
Como influencia a idadeOs abortos repetidos estão intimamente relacionados com a idade materna, dado que depois dos 36 ou 37 anos a qualidade dos óvulos vai diminuindo e a possibilidade de se apresentarem transtornos genéticos é maior. Por isso, quanto mais avançada é a idade da mulher – dado que a qualidade dos óvulos vai diminuindo – maiores são os problemas de implantação, e como consequência, a percentagem de abortos será mais elevada. No homem, geralmente depois dos 60 anos, os espermatozóides também começam a mostrar alterações que podem levar à perda da gravidez.
Uma complicação de causas diversasMuitas vezes, o motivo do aborto pode ser o que se denomina incompetência cervical; ou seja, certas anormalidades no colo do útero que causam a perda. Assim, alguns transtornos maternos como as doenças endocrinológicas, a diabetes, os problemas de tiróide, algumas infecções (HIV, Clamídia, HPV, Herpes), as colagenopatias, e a hipertensão, entre outros, podem ser causa de abortos repetidos. O mau funcionamento do sistema imunitário da mãe é outro dos factores desencadeantes de perdas embrio-fetais. Neste caso, a mulher pode produzir anticorpos que actuam contra o próprio organismo afectando a irrigação da placenta e do feto, ou então aloanticorpos, como uma manifestação de recusa das células paternas.
As malformações uterinasOutra possível causa de abortos repetidos é as malformações uterinas congénitas, que em geral se associam com perdas de gravidezes de maior idade gestacional. Estes defeitos podem descartar-se através de estudos ecográficos, ou através de uma histerossalpingografia, um exame radiológico que se realiza por via vaginal e que permite avaliar a condição do útero e das trompas de Falópio. A frequência deste tipo de complicações é de aproximadamente um por cento, e às vezes é possível corrigi-las mediante a cirurgia, embora não em todos os casos.
Fibromas e pólipos
Os fibromas e os pólipos são duas patologias uterinas que também podem interferir na gravidez, embora nem sempre causem abortos. Existem três tipos de fibromas: subserosos – que se localizam na serosa uterina para fora -, intramurais – localizam-se dentro do útero -, e submucosos, que são os que se associam ás perdas embriofetais. Os pólipos são tumores benignos que se podem desenvolver dentro do útero ou no colo e ocupar o endométrio. Tanto os pólipos como os fibromas podem diagnosticar-se mediante a ecografia, e em ambos os casos o tratamento é cirúrgico.
Transtornos hormonaisEm certos casos, os abortos repetidos podem dever-se a uma disfunção hormonal conhecida como defeito da fase lútea, na qual a mulher não chega a produzir suficiente progesterona para suportar uma gravidez precoce. É necessário estabelecer – mediante análises de sangue – os níveis hormonais: FSH, LH e estradiol (o terceiro dia do ciclo menstrual), progesterona (próxima do fim do ciclo menstrual), tiróides e prolactina, para determinar a terapia hormonal adequada.
O factor RhQuando a mãe é Rh negativo e o pai Rh positivo, o embrião pode adquirir qualquer um dos factores sanguíneos. Se nesse casal se produz um aborto espontâneo, embora não tenha sido possível estabelecer o factor sanguíneo fetal, não se deve descartar a possibilidade de que o embrião tenha sido Rh positivo, já que esse contacto mínimo de sangue pode ter sensibilizado a mulher. Nesse caso, a mãe poderia abortar as gravidezes com Rh positivo, dado que teria gerado anticorpos. Por isso, é necessário realizar um Teste de Coombs para conhecer a situação materna. Se não formou anticorpos, a mulher pode ficar tranquila. Caso contrário, deverá receber anticorpos preventivamente, na semana 28 da gravidez.
Abortos repetidos: o que fazer?
Depois de dois abortos consecutivos, o indicado é efectuar os estudos que ajudem a estabelecer o motivo das perdas. E assim, como na primeira gravidez faz-se com que a mulher expulse o saco embrionário sozinha, na segunda oportunidade, o ideal é extraí-lo cirurgicamente para o estudar. Um dos primeiros exames que se realiza é o do cariótipo do casal, um estudo genético cujo resultado patológico poderia indicar que a causa da infertilidade é irreversível. O resultado normal, pelo contrário, assegura que o casal não tem problemas genéticos, pelo que o aborto pode dever-se a um transtorno “desse” óvulo, “desse” espermatozóide, ou “desse” embrião.
O espermograma é outro dos procedimentos diagnósticos recomendado para determinar se os espermatozóides são escassos, ou se existem transtornos na sua morfologia que possam alterar a qualidade embrionária. Uma vez descartada a causa genética, o médico indicará os exames adequados que permitam avaliar as condições maternas, ou seja, o estado do útero, possíveis transtornos hormonais ou imunológicos, ou outro tipo de patologias que pudessem afectar a normal consecução da gravidez. Entre eles, uma prova post-coito (similar ao Papa Nicolau) a meio do ciclo é útil para analisar a reacção do esperma e da mucosidade vaginal. Ao mesmo tempo, algumas das células obtidas podem ser enviadas para o laboratório para determinar a presença de algumas infecções, como clamídia ou ureaplasma, entre outras.
Incontinência emocional?
Quando um casal planifica uma gravidez, porque ambos desejam ter um filho, gera-se nesse vínculo uma constelação particular, especialmente para a futura mamã. Depois de um certo tempo – às vezes breve, outras mais prolongado -, o resultado do teste dá “positivo”. Grande impacto emocional nos futuros papás. Surpresa, alegria, ilusão, e um bebé “imaginário”, aparte do embrião ”real”. A notícia chega a familiares e amigos, dando começo a um novo capítulo na vida dessa família.
Felicitações, um aluvião de chamadas telefónicas, inclusive algum presentinho. Mas, em algumas ocasiões, às poucas semanas da gestação, produz-se uma pequena hemorragia... indicação de repouso..., angústia, temor, e finalmente, o triste desenlace: “perdeu-se” a gravidez. A quantidade de angústia que esta circunstância gera é enorme, porque se desmorona esse idílio ilusório, estabelecido de forma muito precoce, com um filho concebido, em que se depositaram ilusões, expectativas, ideais...
De repente, tudo o que era felicidade e doce espera, se converte em amarga decepção, dor e perplexidade, já que isto não fazia parte dos planos. Um facto inesperado e –por si mesmo – altamente traumático. É difícil suportar uma situação em que a vida e a morte acontecem quase simultaneamente. O paradigma do ser querido, impossível de ser pensado como morto, é o filho por nascer. Desvanecem-se nesta sucessão expectativas psicológicas e afectivas que desorganizam todo o psiquismo da mulher, e provocam assim uma grande angústia no pai e também nos profissionais que os assistem.
O temor de “nunca mais”
No caso da mulher que nunca teve um filho, a situação é duplamente traumática, já que a sua fantasia é de que “nunca” poderá ser mãe, e isso desespera-a. habitualmente, a ideia subjacente ao temor de “nunca mais” é que os órgãos relacionados com a sua fertilidade tenham ficado danificados. Como os genitais femininos estão ocultos, esta situação favorece que a mulher se imagine “danificada” na sua capacidade de gerar um filho e de levar avante a gravidez a feliz termo.
Amargo vazio Depois de uma gravidez abortada de forma espontânea - sobretudo se se desconhecem as causas -, fica um sabor amargo e a sensação de vazio, e inicia-se, no melhor dos casos, e com a adequada ajuda, uma dor que deverá ser elaborada antes de tentar novamente. E é comum que nessa família, a chegada da segunda gravidez seja vivida com alegria, mas também com um grau de ansiedade e temor de que a situação se repita. Além disso, como defesa, esta mamã não estabelecerá, aparentemente, um vínculo com o filho que tem na barriga, para não sentir carinho, “por via das dúvidas”.
Um segredo de doisÉ frequente que depois de dois ou três abortos consecutivos, os futuros papás não contem nada a ninguém acerca de uma nova gravidez; geralmente, até ter passado o primeiro trimestre. E ainda quando o perigo de aborto está aparentemente superado, o temor não abandona estes papás, que lentamente irão estabelecendo um vínculo com o bebé, embora com certas reservas. Até que não chegue o momento do parto, eles não conseguirão estar totalmente em paz.
Os aspectos psicológicosDo ponto de vista psicológico, as mulheres que sofrem de abortos repetidos, por razões emocionais, não conseguem “conter” o seu filho dentro de si, e expulsam-no, com o enorme sentimento de impotência e frustração que isto produz. Daí que necessitem de muita contenção, tanto familiar, como por parte da equipa que a assiste, para que, por sua vez, possam conter e levar a termo a gravidez. Muitas mulheres procuram uma causa que explique o motivo dessas perdas, culpando-se geralmente a si mesmas, e gerando uma angústia que se sobrepõe à tristeza já existente pelo trauma vivido. A morte do filho ainda não nascido é, quem sabe, uma das únicas dores que nunca terminam totalmente. Em suma, depois de um longo trabalho, os pais resignam-se e aceitam a dolorosa realidade, embora com um grande desgaste emocional; pena que se vai mitigando, mas que jamais desaparecerá.
As crianças primeiroQuando os abortos sucedem no seio de uma família que já tem um ou mais filhos, estes devem conhecer o sucedido. Ocultar a verdade porque “é pequenino e não entende” responde a um mito que pode trazer graves consequências na saúde – tanto física, como mental – das crianças. Os pais devem incluir os seus filhos no processo de dor que acontece no lar, de que eles também fazem parte.
A dorDurante o período de dor, atravessam-se diferentes etapas. Primeiro, o choque, depois, a negação, até poder enfrentar a realidade do que aconteceu. Desde esse momento, é possível começar a dor propriamente dita e um trabalho de elaboração psicológica, que permita recuperar a libido, necessária para poder pensar na possibilidade de uma nova gravidez. Nunca deve tratar-se de tapar a ausência – neste caso, a morte do filho – com a presença de outra pessoa, ou seja, de outro filho.
Projectos compartilhados, fracassos tambémO filho, que era parte de um projecto comum de ambos os membros do casal, faz com que as perdas também sejam vividas de forma conjunta, de mão dada. No entanto, depois de um ou vários abortos, cada integrante pode ter atitudes ambivalentes: por um lado, diálogos comuns e compartilhados; pelo outro na sua intimidade, teme mas cala-se, com a ideia de não angustiar ainda mais o companheiro. Noutros casos, aparecem as culpas recíprocas. No entanto, o motivo dessa agressividade pode dever-se a outras situações hostis, não relacionadas directamente com a gravidez frustrada. Recordemos que, para além de toda a situação de aborto real e concreto, esta vivência puxa todos aqueles aspectos “abortados” ou “estéreis” noutros aspectos da vida, como por exemplo, uma carreira não concluída, um projecto laboral frustrado, ou um amor impossível.
Procurar ajudaHá momentos, depois de vários abortos repetidos, em que a mulher se sente “doente”, estéril, incapaz de dar vida... quando é muito jovem, e geralmente emocionalmente imatura, embora sofra as consequências da perda, não se preocupa demasiado a pensar que o facto se poderá repetir. Pelo contrário, as mulheres com mais de 35 anos que ainda não tiveram filhos, perante duas ou mais situações de aborto espontâneo, temem que já não poder conceber, e entram num estado depressivo que tende a converter-se em crónico. Neste caso, o trabalho preventivo, ou seja, uma boa ajuda de um profissional, é essencial para superar a crise.
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